De chronische zorg in Amsterdam staat op een kantelpunt. Steeds meer mensen hebben één of meerdere chronische aandoeningen, terwijl de tijd en capaciteit in de huisartsenpraktijk niet meegroeien. Praktijkondersteuner Mariska Vermeulen (huisartsenpraktijk in in Amsterdam Noord) en huisarts Renée van IJzerloo (huisartsenpraktijk in Amsterdam Zuid) zien het elke dag gebeuren: de zorgvraag neemt toe, de werkdruk loopt op.

Beiden zitten in de Medische Advies Groep (MAG) van het programma Innovatie in de chronische zorg van de Amsterdamse Huisartsenalliantie. Samen met kaderhuisartsen, huisartsen en praktijkondersteuners. Zij denken mee over hoe de zorg rondom chronische aandoeningen slimmer, overzichtelijker en patiëntgerichter kan worden georganiseerd. De integratie van zorgprogramma’s is een belangrijk onderdeel van Innovatie in de chronische zorg en helpt ervoor te zorgen dat patiënten ook bij toenemende druk in Amsterdamse huisartsenpraktijken goede en toegankelijke zorg blijven ontvangen.

Binnen de Amsterdamse Huisartsenalliantie (AHa) werken verschillende zorggroepen samen aan die innovatie. Juist doordat zorggroepen zich in de AHa verenigen, bundelen zij kennis, ervaring en uitvoeringskracht om de chronische zorg toekomstbestendig te organiseren. Met één gezamenlijke koers, maar altijd met oog voor de diversiteit aan praktijken en patiënten in de stad.

Susan Wiegman, portefeuillehouder AHa stuurgroep Chronische zorg en preventie: "Wij geloven dat de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen slimmer en efficiënter kan worden georganiseerd. In plaats van de huidige benadering per keten of aandoening, benaderen we de patiënt als één geheel, met alle chronische aandoeningen die daarbij horen. Per patiënt kijken we welke zorg nodig is, hoe vaak deze nodig is en houden we rekening met de vaardigheden en zelfredzaamheid van de patiënt.

Op deze manier kunnen we, ondanks personeelskrapte en toenemende druk, de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen kwalitatief goed en toegankelijk houden. Dit vraagt om een andere manier van werken binnen de huisartsenpraktijk. Een verandering die alle praktijkmedewerkers raakt, maar ook de patiënt zelf. Daarbij houden we rekening met het feit dat iedere praktijk uniek is, zowel wat betreft patiëntenpopulatie als praktijkorganisatie. Daarom bekijken we per praktijk hoe deze nieuwe werkwijze passend en haalbaar kan worden ingericht."

Van protocollen naar passende zorg

Een belangrijk uitgangspunt binnen de nieuwe stedelijke werkwijze is dat zorg beter kan aansluiten op wat een patiënt écht nodig heeft. Mariska merkt dat patiënten nu soms alleen op controle komen, omdat de protocollen dat voorschrijven. “Mensen hoeven niet zo vaak gecontroleerd te worden als er geen medische noodzaak is, want dat geeft ook een bepaalde schijnveiligheid.”

In de stedelijke werkwijze wordt vastgehouden aan alle controlemomenten die volgens de NHG standaarden worden geadviseerd maar veel kunnen patiënten thuis en zelfstandig doen.

Eén consult in plaats van losse ketens

De integratie van de zorgprogramma’s is daar een voorbeeld van. Nu komt het nog geregeld voor dat patiënten meerdere keren per jaar terugkomen voor verschillende ketens (bijvoorbeeld diabetes, CVRM én COPD). Door zorgprogramma’s in één consult samen te brengen ontstaat er meer overzicht en continuïteit. Renée herkent dat dit voor patiënten veel prettiger is. “Ze hoeven niet meer 4 keer per jaar voor verschillende dingen naar de praktijk toe te komen.” Zij ziet vooral de waarde van één vast aanspreekpunt: “Eén POH die weet van alle zaken… één sleutelpersoon in de praktijk die al je ziektes controleert.”

Binnen de stedelijke werkwijze gaat het om integratie van onder andere CVRM, AF, COPD, astma en diabetes (incl. screening op hartfalen).

Misschien zelfmanagement: loslaten waar het kan

Misschien wel de grootste verandering zit in de gedachte achter de zorg. Niet iedereen heeft dezelfde begeleiding nodig, en niet iedereen hoeft even vaak gezien te worden.

Mariska ziet dat sommige mensen uitstekend zelf kunnen sturen: “Iemand die het zelf kan managen, die begrijpt wat hij of zij moet doen. Doordat je die mensen die heel zelfredzaam zijn wat meer loslaat, kun je de mensen die wat meer ondersteuning nodig hebben, wat meer begeleiden.”

 “Ik denk dat we de patiënten veel te veel vasthouden. Patiënten kunnen wel wat. Alleen, je moet ze het ook laten doen”, zegt Renée.

Het gesprek draait weer om de mens

Meer integratie en minder ‘afvinken’ betekent ook: meer ruimte voor het persoonsgerichte gesprek. Niet alleen bloeddruk meten en kijken naar de labwaarden, maar meenemen wat er speelt in iemands leven.

Mariska ziet daar nu al winst: door dieper in gesprek te gaan ontdek je soms waarom het niet lukt om medicatie goed te gebruiken of leefstijl te veranderen. “Dan kan je echt de issue eruit halen en dat is soms heel verrassend.”

Renée hoopt dat de zorg holistischer wordt. “Dat je kijkt naar de hele patiënt.”

Samen bouwen aan een nieuwe werkwijze

Wat Mariska bijzonder vindt, is dat de MAG niet alleen uit beleidsmakers bestaat. Juist de mensen van de werkvloer zijn betrokken. “Onze beroepsgroep moet het gaan uitvoeren,” zegt ze. “Een beleidsvoerder kan iets uitdenken, maar die heeft geen praktijkervaring. Die kan zich niet voorstellen of iets gaat werken in de praktijk.”

De komende periode worden de eerste stappen gezet in ontwikkelpraktijken verspreid over Amsterdam, waarbij verschillende onderdelen van de werkwijze worden uitgeprobeerd.

Renée besluit: “Het is leuk om te zien en knap van Amsterdam dat we samen zo’n grote verandering aan het doorvoeren zijn. Dat het lukt om met al die verschillende soorten huisartsenpraktijken, met al die verschillende zorggroepen én met de zorgverzekeraar via de AHa iedereen bij elkaar te krijgen. En samen een plan te maken om toekomstbestendig goede zorg te kunnen blijven leveren, door de krachten te bundelen en dingen anders te durven doen. Ontzettend leuk en stoer!”

Meer weten?

Meer achtergrond over de stedelijke werkwijze integrale chronische zorg en de onderdelen (zelfmanagement, lagere controlefrequentie, integratie van zorgprogramma’s en het persoonsgerichte gesprek) vind je op de website: https://chronischezorgamsterdam.nl/